Програма надання медичної допомоги членам Лікарняної каси

Основна мета

1.1. Головною метою Програми надання медичної допомоги членам громадської організації «Лікарняна каса Львівської залізниці» (надалі – ПНМД) є створення ефективної системи надання членам Лікарняної каси (надалі — членам ЛК) медичної допомоги.

1.2. ПНМД передбачає стаціонарне лікування та амбулаторне лікування.

Основні визначення та терміни

2.1. Медичний заклад (надалі МЗ) - суб’єкт господарювання, який здійснює медичну практику на підставі Ліцензії і надає медичні послуги членам ЛК на договірних засадах з Лікарняною касою (надалі - ЛК).

2.2. Ліміт лікування одного випадку госпіталізації - це гранична сума компенсації витрат ЛК по одному випадку госпіталізації (Додаток 1, таблиця 1).

Річний ліміт лікування з інших причин та додаткових обстежень - це гранична сума компенсації ЛК на лікування у визначених випадках та діагностику за календарний рік (Додаток 1, таблиця 2).

Максимальна сума компенсації витрат на лікування — гранична сума виплат члену ЛК за календарний рік.

2.3. Звітний період - період часу з першого до останнього числа поточного місяця, за який проводяться остаточні взаєморозрахунки між МЗ і ЛК.

2.4. Параклініка - видатки медичного закладу на реалізацію комплексу лабораторно-інструментальних досліджень, необхідних для встановлення або уточнення діагнозу.

2.5. Господарські витрати – видатки медичного закладу на придбання м’якого інвентарю та засобів для прання білизни. До поняття «господарські витрати» не входять вартість трудових затрат працівників (зарплата).

2.6. Винагорода медичним працівникам - компенсація працезатрат тих працівників медичного закладу, на яких покладені додаткові до їх посадових інструкцій функції, пов’язані із співпрацею з ЛК, зокрема, виконання всіх технологічних процесів щодо обліку, розрахунків, дотримання Лімітів лікування одного випадку госпіталізації, складання протоколів лікування членів ЛК, інших звітних документів та контролю за цим.

Зміст програми

3.1. Згідно з ПНМД при стаціонарному лікуванні ЛК компенсує витрати на медичні послуги, надані члену ЛК в МЗ, при госпіталізації в екстреному або плановому порядку в наступних випадках:

3.2. Екстрене стаціонарне лікування проводиться при гострому розладі здоров'я члена ЛК з появою симптомів, що становлять безпосередню загрозу його життю або при виникненні ускладнень з тяжкими наслідками.

3.3. Планове стаціонарне лікування здійснюється на підставі скерування на госпіталізацію, яке видано лікуючим лікарем медичного закладу, або у випадках, коли, згідно із законодавством, направлення лікуючого лікаря не вимагається.

3.4. Перелік послуг, які компенсуються при стаціонарному лікуванні:

3.5. Компенсація члену ЛК витрат на придбання лікарських засобів і медичних виробів, проведення діагностичних лабораторних досліджень та інструментальних обстежень при екстреному або плановому лікуванні в МЗ проводиться в межах Лімітів лікування одного випадку госпіталізації (ця сума, при потребі, може бути збільшена вдвічі за рішенням виконавчої дирекції при фінансовій можливості ЛК) та Річними лімітами лікування з інших причин та додаткових обстежень.

3.6. Перелік послуг, які компенсуються члену ЛК за ПНМД при амбулаторній допомозі:

Виконання програми

4.1. Основною вимогою до МЗ щодо надання медичної допомоги члену ЛК за кошти ЛК є лікування основного захворювання, його ускладнень і супутньої патології, якщо вона впливає на перебіг основного, з дотриманням клінічних протоколів і стандартів надання медичної допомоги, затверджених наказами Міністерства охорони здоров’я України.

4.2. Компенсація витрат МЗ на забезпечення лікарськими засобами, медичними виробами та проведення параклінічних досліджень проводиться в обсягах, передбачених Лімітами лікування одного випадку госпіталізації (ця сума, при потребі, може бути збільшена вдвічі за рішенням виконавчої дирекції при фінансовій можливості ЛК) та Річними лімітами лікування з інших причин та додаткових обстежень.

4.3. Компенсація витрат членам ЛК на лікування та діагностику проводиться згідно поданих заяв в обсягах, передбачених Лімітами лікування одного випадку госпіталізації (ця сума, при потребі, може бути збільшена вдвічі за рішенням виконавчої дирекції при фінансовій можливості ЛК) та Річними лімітами лікування з інших причин та додаткових обстежень.

Компенсація витрат на лікування члену ЛК при відсутності в платіжних документах структури витрат проводиться в межах профільного Ліміту.

4.4. Для проведення експертної оцінки обсягів та якості наданої медичної допомоги на предмет її відповідності клінічним протоколам і стандартам лікування, які затверджені наказами Міністерства охорони здоров’я України, залучаються: старший інспектор лікар, інспектори-лікарі ЛК.

Заключні положення

5.1. Медичне обслуговування членів ЛК здійснюється у медичних закладах усіх форм власності.

5.2. Компенсація витрат члену ЛК на придбання лікарських засобів та медичних виробів, проведення діагностичних інструментальних обстежень та лабораторних досліджень за власні кошти при стаціонарній або амбулаторній допомозі проводяться при поданні відповідних документів в ЛК (Додаток 2, Заява на компенсацію витрат).

При лікуванні за кордоном додатково до заяви на компенсацію додається переклад усіх документів, які подаються, з іноземної на державну мову, засвідчений фахівцем, який має відповідну освіту/акредитацію або нотаріусом.

5.3. Член ЛК набуває право на лікування за кошти ЛК через 3 (три) календарні місяці з моменту рішення Правління про прийом та сплати членських внесків за цей період.

5.4. Компенсація дороговартісного лікування члена ЛК згідно «Річного ліміту лікування з інших причин та додаткових обстежень» (Додаток 1) здійснюється за умови перебування в членстві не менше 1 (одного) року, крім невідкладних станів та хіміотерапії.

Дороговартісне лікування — це лікування, при якому сума витрат перевищує розмір найбільшого Ліміту лікування одного випадку госпіталізації (інтенсивна терапія та реанімація).

5.5. Період між госпіталізаціями або випадками амбулаторного лікування членів ЛК має бути не менше 5 (п'яти) днів, окрім випадків наступної екстреної госпіталізації або, в окремих випадках, за погодженням ЛК.

5.6. Понадлімітні компенсації витрат на лікування членів ЛК розглядаються при наявності фінансової можливості ЛК.

Компенсація витрат на лікування у межах подвійного розміру Ліміту лікування одного випадку госпіталізації здійснюється за рішенням виконавчої дирекції.

Перевищення подвійного розміру Ліміту лікування одного випадку госпіталізації або Річного ліміту лікування з інших причин та додаткових обстежень у випадках тривалого, тяжкого та/або ускладненого перебігу захворювання, при важкій супутній патології здійснюється за погодженням Правління ЛК.

Перевищення подвійного розміру Ліміту лікування одного випадку госпіталізації або Річного ліміту лікування з інших причин та додаткових обстежень у випадках тривалого, тяжкого та/або ускладненого перебігу захворювання, при важкій супутній патології здійснюється за погодженням Правління ЛК.

Перевищення максимальної суми компенсації на рік у важких випадках захворювання розглядається на Загальних зборах (Конференції).

На Загальні збори (Конференцію) подаються справи, які поступили на розгляд ЛК у період між скликанням чергових Загальних зборів (Конференцій).

До уваги беруться фактично понесені витрати, вже підтверджені платіжними документами, а також очікувані витрати на лікування члена ЛК в поточному році.

5.7. При отриманні членом ЛК екстреної та планової стаціонарної допомоги у медичних закладах, з якими ЛК не має договірних умов, компенсація витрат за медичні послуги члену ЛК надається у безготівковому порядку протягом 30 (тридцяти) календарних днів.

При складних та конфліктних випадках, перевищенні лімітів рішення про розмір компенсації приймається на засіданні Правління Філії протягом 45 (сорока п'яти) календарних днів після подачі документів або може бути продовжено, при потребі, для додаткового вивчення та експертизи справи.

Документи для розгляду приймаються протягом 3 (трьох) місяців з моменту закінчення випадку стаціонарної або амбулаторної допомоги.

У складних та конфліктних випадках рішення про збільшення строку подачі документів на компенсацію приймається Правлінням, але не пізніше, ніж 6 (шість) місяців з моменту закінчення випадку стаціонарної або амбулаторної допомоги.

5.8. Компенсація витрат здійснюється при поданні до Виконавчої дирекції наступних документів:

• 5.8.1. Заяви про виплату компенсації витрат.
• 5.8.2. Копії виписки з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма 027/о)/ копії консультативного висновку спеціаліста (форма 028/о) при амбулаторних діагностичних обстеженнях. Додатково можна подати: копію листка призначень; копію висновку спеціалізованої медичної установи; копію листка призначень; копію скерування на платні обстеження тощо.
• 5.8.3. Оригіналів фіскальних чеків, розрахункових квитанцій або інших розрахункових документів, передбачених законодавством.
• 5.8.4. Копії довідки про РНОКПП (присвоєння ідентифікаційного податкового номера). У разі його відсутності – копію паспорту.
• 5.8.5. Копії реквізитів банку та особового рахунку в друкованому вигляді для перерахування компенсації.
• 5.8.6. При лікуванні за кордоном додатково додається переклад усіх документів, які подаються на компенсацію, з іноземної на державну мову, засвідчений фахівцем, який має відповідну освіту/акредитацію або нотаріусом.
• 5.8.7. Учасник бойових дій додатково додає копію посвідчення УБД або іншого документу, який підтверджує його участь у бойових діях ( з військових частин, ТЦК та СП, від роботодавця тощо).
• 5.8.8. У випадку посмертних виплат, спадкоємець члена ЛК додатково надає копії документів, які підтверджують його право на отримання компенсації.

У випадку неповного переліку документів, зокрема відсутності оригіналів платіжних документів, справа на компенсацію до розгляду не приймається.

Випадки та перелік послуг, що не підлягають компенсації

6.1. Не підлягає компенсації ЛК наступне:

• 6.1.1. Амбулаторне лікування (крім випадків, передбачених п. 3.6).
• 6.1.2. Стоматологічна допомога (за винятком щелепно-лицевої хірургії).
• 6.1.3. Вроджені вади розвитку.
• 6.1.4. Туберкульоз.
• 6.1.5. Цироз печінки алкогольної етіології.
• 6.1.6. Аборти та інші методи переривання вагітності (за винятком тих, що виконуються за медичними показаннями).
• 6.1.7. Лікування інфікованих ВІЛ і захворювань на СНІД.
• 6.1.8. Лікування венеричних та інфекційних захворювань, що передаються статевим шляхом.
• 6.1.9. Косметичні послуги та пластичні оперативні втручання.
• 6.1.10. Діагностика та лікування психіатричних захворювань (за винятком станів, які виникли внаслідок бойових дій під час воєнного стану в Україні та/або нещасного випадку на виробництві/ професійного захворювання).
• 6.1.11. Лікування наркотичної залежності.
• 6.1.12. Отруєння та захворювання, які є наслідком вживання алкоголю та його сурогатів, наркотичних та психотропних речовин.
• 6.1.13. Травми, отримані в стані алкогольного або наркотичного сп'яніння.
• 6.1.14. Лікування тютюнової та алкогольної залежності.
• 6.1.15. Захворювання особливо небезпечними інфекціями.
• 6.1.16. Захворювання, що трапилось внаслідок навмисного спричинення собі тілесних пошкоджень або спроба до самогубства.
• 6.1.17. Порушення членом ЛК лікувального режиму.
• 6.1.18. Госпіталізація виключно для проведення реабілітації, крім реабілітації:
• при тяжких захворюваннях, які спричиняють інвалідизацію (інсульт, інфаркт, черепно-мозкова травма, захворювання периферійної нервової системи з порушенням функцій);
• при станах, які виникли внаслідок бойових дій під час воєнного стану в Україні та/або нещасного випадку на виробництві/ професійного захворювання.
• 6.1.19. Проходження профілактичних медичних оглядів.

6.2. ЛК не компенсує витрати:

• 6.2.1. Страхові платежі в страхові компанії.
• 6.2.2. Благодійні внески, добровільні пожертви та витрати, не пов'язані з лікуванням.
• 6.2.3. Придбання контрацептивів, засобів гігієни, харчових добавок, стимуляторів загальної дії, косметичних засобів, препаратів для посилення чоловічої потенції та гомеопатичних препаратів, скринінгових діагностичних тестів/тест-смужок.
• 6.2.4. Придбання/підбір медичних виробів, які компенсують порушення функції органів (окуляри, контактні лінзи, слухові апарати, функціональні протези тощо).
• 6.2.5. Придбання медикаментів постійної терапії при лікуванні хронічних захворювань, які не є причиною даної госпіталізації.
• 6.2.6. Придбання рекомендованих лікарських засобів після виписки із стаціонару, а також придбаних під час перебування у стаціонарі для подальшого амбулаторного лікування.
• 6.2.7. Проведення імунізації та вакцинації.
• 6.2.8. Лікування методами нетрадиційної медицини.
• 6.2.9. Санаторно-курортне лікування.
• 6.2.10. Придбання лікарських засобів та/або медичних виробів та/або проведення діагностичних досліджень (інструментальних обстежень, лабораторних досліджень) без призначень лікаря; медичні послуги без розшифровки/відсутність у фінансових документах інформації, за що саме були надані медичні послуги.

6.3. Не підлягають компенсації витрати при лікуванні в медичних закладах усіх форм власності за ліжко-день/перебування в палаті, комунальні послуги, заробітну плату медичним працівникам, огляд та/або консультації лікарів, проведення маніпуляцій, послуги з транспортування важкохворих, послуги психотерапевтів та психологів.