Програма надання медичної допомоги членам Лікарняної каси

Основна мета

1.1. Головною метою Програми надання медичної допомоги членам громадської організації «Лікарняна каса Львівської залізниці» (надалі – ПНМД) є створення ефективної системи надання членам Лікарняної каси (надалі – членам ЛК) медичної допомоги.

1.2. ПНМД передбачає стаціонарне лікування та амбулаторне лікування.

Зміст програми

3.1. Згідно з ПНМД при стаціонарному лікуванні ЛК компенсує витрати на медичні послуги, надані члену ЛК в медичному закладі (далі – МЗ) при госпіталізації в екстреному або плановому порядку в наступних випадках:

3.2. Екстрене стаціонарне лікування проводиться при гострому розладі здоров'я члена ЛК з появою симптомів, що становлять безпосередню загрозу його життю або при виникненні ускладнень з тяжкими наслідками.

3.3. Планове стаціонарне лікування здійснюється на підставі скерування на госпіталізацію, яке видано лікуючим лікарем медичного закладу, або у випадках, коли, згідно із законодавством, направлення лікуючого лікаря не вимагається.

3.4. Перелік послуг, які компенсуються при стаціонарному лікуванні:

3.5. Компенсація витрат членам ЛК за придбані лікарські засоби і медичні вироби, діагностичні лабораторні дослідження та інструментальні обстеження при екстреному або плановому лікуванні в МЗ проводиться в межах Лімітів одного випадку госпіталізації.

Ця сума може бути збільшена вдвічі за погодження з виконавчою дирекцією при фінансовій можливості ЛК.

3.6. Перелік послуг, які компенсуються члену ЛК згідно з ПНМД при амбулаторній допомозі:

Виконання програми

4.1. Основною вимогою до МЗ щодо надання медичної допомоги члену ЛК за кошти ЛК є лікування основного захворювання, його ускладнень і супутньої патології, якщо вона впливає на перебіг основного, з дотриманням клінічних протоколів і стандартів надання медичної допомоги, затверджених наказами Міністерства охорони здоров’я України.

4.2. Компенсація витрат МЗ за забезпечення лікарськими засобами, медичними виробами та проведення параклінічних досліджень проводиться в обсягах, передбачених Лімітами лікування одного випадку госпіталізації.

Ця сума, при потребі, може бути збільшена вдвічі за погодження з виконавчою дирекцією при фінансовій можливості ЛК.

4.3. Компенсація витрат членам ЛК за придбані лікарські засоби та медичні вироби, лабораторні дослідження та інструментальні обстеження проводиться згідно поданих заяв в обсягах, передбачених Лімітами лікування одного випадку госпіталізації. Тут можна переглянути Перелік медичних виробів.

Ця сума, при потребі, може бути збільшена вдвічі за погодження з виконавчою дирекцією при фінансовій можливості ЛК.

4.4. Для проведення експертної оцінки обсягів та якості наданої медичної допомоги на предмет її відповідності клінічним протоколам і стандартам лікування, які затверджені наказами Міністерства охорони здоров’я України, залучаються: старший інспектор лікар, інспектори-лікарі ЛК.

Заключні положення

5.1. Медичне обслуговування членів ЛК здійснюється у медичних закладах усіх форм власності.

5.2. Компенсація витрат члену ЛК на придбання лікарських засобів та медичних виробів, проведення діагностичних інструментальних обстежень та лабораторних досліджень за власні кошти при стаціонарній або амбулаторній допомозі проводяться при поданні відповідних документів в ЛК (Додаток 3 Заява на компенсацію витрат). Зразки платіжних документів для подачі на компенсацію можна завантажити тут.

При лікуванні за кордоном додатково до заяви на компенсацію додається переклад усіх документів , які подаються, з іноземної на державну мову, засвідчений фахівцем, який має відповідну освіту/акредитацію або нотаріусом.

5.3. Член ЛК набуває право на лікування за кошти ЛК через 3 (три) календарні місяці з моменту рішення Правління про прийом та сплати членських внесків за цей період.

5.4. Компенсація дороговартісного лікування чи обстеження члена ЛК згідно «Річного ліміту лікування з інших причин та додаткових обстежень» здійснюється за умови перебування в членстві не менше 1 (одного) року, крім невідкладних станів та хіміотерапії.

Дороговартісне лікування – це лікування, при якому сума витрат перевищує розмір найбільшого Ліміту лікування одного випадку госпіталізації (інтенсивна терапія та реанімація).

5.5. Період між госпіталізаціями або випадками амбулаторного лікування членів ЛК має бути не менше 5 (п'яти) днів, окрім випадків наступної екстреної госпіталізації або, в окремих випадках, за погодженням ЛК..

5.6. Понадлімітні компенсації витрат на лікування членів ЛК розглядаються при наявності фінансової можливості ЛК.

Компенсація витрат на лікування у межах подвійного розміру Ліміту лікування одного випадку госпіталізації здійснюється за рішенням виконавчої дирекції.

Перевищення подвійного розміру Ліміту лікування одного випадку госпіталізації або Річного ліміту лікування з інших причин та додаткових обстежень у випадках тривалого, тяжкого та/або ускладненого перебігу захворювання, при важкій супутній патології здійснюється за погодженням Правління ЛК.

Перевищення максимальної суми компенсації на рік у важких випадках захворювання розглядається на Загальних зборах (Конференції).

На Загальні збори (Конференцію) подаються справи, які поступили на розгляд ЛК у період між скликанням чергових Загальних зборів (Конференцій).

До уваги беруться фактично понесені витрати, вже підтверджені платіжними документами, а також очікувані витрати на лікування члена ЛК в поточному році.

Випадки та перелік послуг, що не підлягають компенсації

6.1. Не підлягає компенсації ЛК наступне:

• 6.1.1. Амбулаторне лікування (крім випадків, передбачених п. 3.6).
• 6.1.2. Стоматологічна допомога (за винятком щелепно-лицевої хірургії).
• 6.1.3. Вроджені вади розвитку.
• 6.1.4. Туберкульоз.
• 6.1.5. Цироз печінки алкогольної етіології.
• 6.1.6. Аборти та інші методи переривання вагітності (за винятком тих, що виконуються за медичними показаннями).
• 6.1.7. Діагностика та лікування інфікованих ВІЛ і захворювань на СНІД.
• 6.1.8. Діагностика і лікування венеричних та інфекційних захворювань, що передаються статевим шляхом.
• 6.1.9. Косметичні послуги та пластичні оперативні втручання.
• 6.1.10. Діагностика та лікування психіатричних захворювань (за винятком станів, які виникли внаслідок бойових дій під час воєнного стану в Україні та/або нещасного випадку на виробництві/ професійного захворювання).
• 6.1.11. Лікування наркотичної залежності.
• 6.1.12. Отруєння та захворювання, які є наслідком вживання алкоголю та його сурогатів, наркотичних та психотропних речовин.
• 6.1.13. Травми, отримані в стані алкогольного або наркотичного сп'яніння.
• 6.1.14. Лікування тютюнової та алкогольної залежності.
• 6.1.15. Захворювання особливо небезпечними інфекціями.
• 6.1.16. Захворювання, що трапилось внаслідок навмисного спричинення собі тілесних пошкоджень або спроба до самогубства.
• 6.1.17. Порушення членом ЛК лікувального режиму.
• 6.1.18. Госпіталізація виключно для проведення реабілітації, крім реабілітації:
• при тяжких захворюваннях, які спричиняють інвалідизацію (інсульт, інфаркт міокарда, черепно-мозкової травми, захворювання периферійної нервової систем з порушенням функцій);
• при станах, які виникли внаслідок бойових дій під час воєнного стану в Україні та/або нещасного випадку на виробництві/ професійного захворювання).
• 6.1.19. Проходження профілактичних медичних оглядів.

6.2. ЛК не компенсує витрати:

• 6.2.1. Страхові платежі в страхові компанії.
• 6.2.2. Благодійні внески, добровільні пожертви та витрати, не пов'язані з лікуванням.
• 6.2.3. Придбання контрацептивів, засобів гігієни, харчових добавок, стимуляторів загальної дії, косметичних засобів, препаратів для посилення чоловічої потенції та гомеопатичних препаратів.
• 6.2.4. Придбання медичних виробів, які компенсують порушення функції органів (окуляри, контактні лінзи, слухові апарати, функціональні протези тощо).
• 6.2.5. Придбання медикаментів постійної терапії при лікуванні хронічних захворювань, які не є причиною даної госпіталізації.
• 6.2.6. Придбання рекомендованих медикаментів після виписки із стаціонару, а також придбаних в останні дні перебування у стаціонарі для подальшого амбулаторного лікування.
• 6.2.7. Проведення імунізації та вакцинації.
• 6.2.8. Лікування методами нетрадиційної медицини.
• 6.2.9. Санаторно-курортне лікування.

6.3. Не підлягають компенсації витрати при лікуванні в медичних закладах усіх форм власності за ліжко-день, комунальні послуги, заробітну плату медичним працівникам, консультації лікарів, послуги з транспортування важкохворих, послуги психотерапевтів та психологів.